Dokumentationspflichten für Hebammen: Was muss nachvollziehbar festgehalten werden?

Du musst in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Betreuung eine Behandlungsakte führen, auf Papier oder elektronisch, mit allen wesentlichen Maßnahmen und Ergebnissen: Anamnese, Befunde, Untersuchungen, Beratung, Maßnahmen und ihre Wirkungen, Einwilligungen. Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und sichtbar ist, wann geändert wurde. Aufbewahrt wird zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Das steht in § 630f BGB und gilt für Hebammen wie für Ärztinnen. Die Berufsordnungen der Länder und der Hebammenhilfevertrag ergänzen das um Inhalt, Aufbewahrung und Nachweise. Eine unterschriebene Versichertenbestätigung ersetzt diese Dokumentation nicht.

Welche Rechts- und Vertragsquellen gelten?

Vier Quellen, vier verschiedene Zwecke. Verwechselst du sie, dokumentierst du entweder zu wenig oder das Falsche.

Die Berufsordnung deines Landes findest du beim Landesgesundheitsministerium oder der zuständigen Behörde. Nordrhein-Westfalen und Bayern stehen hier als Beispiele; die Pflichten anderer Länder können abweichen.

Behandlung, Abrechnung und Qualitätsmanagement unterscheiden

Drei Dokumente entstehen aus einem Besuch, und sie haben verschiedene Leser:

Die Versichertenbestätigung nennt Datum, Uhrzeit und Positionsnummer. Sie sagt nichts über den Blutdruck, das Stillen oder die Vereinbarung für den nächsten Besuch. Deshalb reicht sie als Dokumentation nicht. Umgekehrt ersetzt die beste Dokumentation nicht die Unterschrift für die Kasse. Beides erklärt der Artikel Versichertenbestätigung.

Welche Informationen eine Betreuung nachvollziehbar machen

§ 630f Absatz 2 nennt die Mindestinhalte. Übersetzt in deinen Alltag:

• Wer, wann, wo, wie: Name der Frau, Kind mit Geburtsdatum, Datum, Uhrzeit von–bis, Ort oder Kontaktart, deine Kennung.
• Anamnese und Vorgeschichte: Beim ersten Kontakt vollständig, später die Änderungen.
• Befunde und Untersuchungen: Was du erhoben hast, mit Wert, Einheit und Kontext, etwa „Gewicht 3.420 g, eigene Waage, unbekleidet“.
• Berichtetes: Was die Frau erzählt, als solches gekennzeichnet: „berichtet Schmerzen beim Stillen rechts“.
• Beratung und Aufklärung: Worüber du informiert hast, einschließlich Empfehlungen, die die Frau ablehnt.
• Maßnahmen und Wirkung: Was du getan hast und was daraus wurde.
• Vereinbarungen und Weiterleitung: Nächster Termin, Überweisung, Absprache mit der ärztlichen Praxis, Notfallhinweise.
• Nicht Erhobenes: Mit Grund, etwa „Ödeme nicht beurteilt, Frau lehnte Untersuchung ab“.

Wie das in einem Wochenbettbesuch aussieht, zeigt das ausgearbeitete Beispiel Wochenbett dokumentieren.

Zeitnah dokumentieren und Änderungen erkennbar halten

Zeitnah heißt nach dem Gesetz „in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang“. Ein Eintrag am Abend nach vier Hausbesuchen ist noch vertretbar, einer am Wochenende für die ganze Woche nicht. Je später du schreibst, desto mehr Details fehlen, und desto weniger überzeugt der Eintrag im Streitfall.

Änderungen sind erlaubt, aber nur so, dass der ursprüngliche Eintrag lesbar bleibt und erkennbar ist, wann und von wem geändert wurde. Auf Papier: durchstreichen, nicht übermalen, Datum und Kürzel. Elektronisch: Die Software muss die Vorversion behalten und den Änderungszeitpunkt speichern; ein Textfeld, das man still überschreibt, erfüllt § 630f nicht. Wie du korrigierst und nachträgst, steht unter Aufbewahren und berichtigen.

Mutter, Kind und unbekannte Befunde eindeutig zuordnen

Im Wochenbett betreust du zwei Personen mit einer Akte pro Person. Jeder Befund gehört eindeutig zu einer von beiden, bei Mehrlingen zu einem bestimmten Kind. „Gewicht stabil“ ohne Zuordnung ist kein Befund. Praktisch: Blöcke oder Felder je Person, Kinder mit Vorname oder eindeutiger Kennzeichnung, Zwillinge nie als „Kind 1/2“ ohne Erklärung, wer wer ist.

Unbekanntes bleibt unbekannt und wird als solches notiert: „Blutgruppe unbekannt, Mutterpass nicht vorhanden“. Ein leeres Feld lässt offen, ob du nicht gefragt, nicht erhoben oder vergessen hast.

Regionale Anforderungen am Beispiel NRW

Die Berufsordnung für Hebammen in Nordrhein-Westfalen, in der Fassung vom 2. März 2022, verlangt in § 6 Absatz 1 eine Dokumentation über die getroffenen Feststellungen und Maßnahmen bei Schwangeren, Gebärenden, Wöchnerinnen und Neugeborenen, über verabreichte Arzneimittel und, außerhalb von Krankenhäusern, über Schwangerenvorsorge, Geburtsverlauf, Versorgung des Neugeborenen und Wochenbettverlauf; die gesamte Tätigkeit muss nachvollziehbar sein. Aufbewahrung mindestens zehn Jahre (Absatz 2); elektronische Aufzeichnungen brauchen besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen gegen Veränderung, Vernichtung und unrechtmäßige Verwendung (Absatz 3). Die Anlage „Richtlinie für die Dokumentation der Hebammenhilfe“ verlangt, dass jede Dokumentation der dokumentierenden Hebamme namentlich eindeutig zugeordnet werden kann und die zeitliche Zuordnung einwandfrei möglich ist, und dass alle Befunde aus Vorsorge, Geburtsvorbereitung und Wochenbett in einem formalisierten, frei wählbaren Dokumentationssystem erfasst werden (Anlage zu § 6, Nummern 1 und 2). § 9 Nummer 6 verlangt bei endgültiger Aufgabe der Tätigkeit oder im Todesfall die verschlossene Übergabe der Dokumentation an die zuständige Behörde. HebBO NRW.

Bayern verlangt in § 5 der Berufsordnung Aufzeichnungen über die getroffenen Feststellungen, Beratungsinhalte und Maßnahmen sowie die verabreichten Arzneimittel, so abgefasst, dass die gesamte Tätigkeit nachvollziehbar ist; mindestens zehn Jahre Aufbewahrung und besondere Sicherung elektronischer Aufzeichnungen. Eine Regel zum Verbleib bei Praxisaufgabe enthält § 5 nicht. Übertrage keine Landesregel ungeprüft auf ein anderes Land.

Checkliste mit Quellen und Grenzen

Die Liste ersetzt keine fachliche Bewertung, was in einem konkreten Fall medizinisch geboten war. Sie zeigt, welche Regel welchen Punkt verlangt.

Hebia führt dich beim Besuch durch die Dokumentation, hält Mutter und Kind getrennt und behält bei Änderungen die Vorversion. Hebia kennenlernen.

Häufige Fragen

Was müssen freiberufliche Hebammen dokumentieren?

Alle wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse der Betreuung, zeitnah und nachvollziehbar, für jede betreute Person getrennt. Die Mindestinhalte stehen in § 630f Absatz 2 BGB, Ergänzungen in der Berufsordnung deines Landes.

Reicht die Versichertenbestätigung als Dokumentation?

Nein. Sie belegt Datum, Zeit und Position für die Kasse, nicht den Inhalt der Betreuung.

Muss ich elektronisch dokumentieren?

Nein. Papier oder elektronisch, beides ist zulässig. Elektronisch muss die Software Korrekturen nachvollziehbar halten und den Zugriff schützen.

Wie gehe ich mit Angaben um, die ich nicht erhoben habe?

Als solche kennzeichnen, mit Grund. Nicht leer lassen und nicht schätzen.

Quellenstand

Stand 11. September 2026, geprüft an den Originaldokumenten. Grundlage sind §§ 630e, 630f und 630h BGB, § 203 StGB, §§ 6 und 9 der Berufsordnung für Hebammen NRW (Fassung vom 2. März 2022) mit der Anlage „Richtlinie für die Dokumentation der Hebammenhilfe“, § 5 der Bayerischen Berufsordnung (Text gültig ab 1. Juni 2022) sowie Anlage 1.2 (Seite 34) und Anlage 3 § 7 Absatz 3 (Seite 57) des Hebammenhilfevertrags in der Fassung ab 1. April 2026. Berufsordnungen anderer Länder wurden nicht geprüft. Änderungsvermerk 11. September 2026: Wortlaut von § 6 HebBO NRW und der Anlage (namentliche und zeitliche Zuordnung, formalisiertes System) sowie von § 5 BayHebBO übernommen, „versiegelt“ in „verschlossen“ berichtigt, Pflicht aus Anlage 3 § 7 Absatz 3 zur schriftlichen Bestätigung abgelehnter Empfehlungen ergänzt. Nächster Prüfanlass: eine Änderung einer Berufsordnung, des Patientenrechtegesetzes oder der Vertragsanlagen.