Dokumentation
Wochenbett dokumentieren: Ein nachvollziehbares Beispiel für Mutter und Kind
Ein vollständig erfundener Wochenbettverlauf über zwei Hausbesuche: Kontext, Befunde, Berichtetes, Beratung und Vereinbarungen für Mutter und Kind getrennt, mit Erklärung, warum jeder Eintrag dort steht.
Eine nachvollziehbare Wochenbettdokumentation beantwortet für jeden Kontakt fünf Fragen, getrennt für Mutter und Kind: Wann und wo war ich? Was habe ich beobachtet und gemessen? Was hat die Frau berichtet? Was habe ich getan und besprochen? Was ist vereinbart? Dazu kommt, was du nicht erhoben hast, mit Grund. Unten steht ein komplett erfundener Verlauf über zwei Hausbesuche mit Erklärungen, warum jeder Eintrag dort steht. Die rechtlichen Anforderungen dahinter erklärt Dokumentationspflichten für Hebammen.
Was das Beispiel abdeckt und was nicht
Das Beispiel zeigt die Struktur einer Dokumentation und wie du Beobachtung, Aussage, Maßnahme und Vereinbarung auseinanderhältst. Es zeigt nicht, welche Werte normal sind, welche Maßnahme fachlich richtig war oder welche Felder in deinem Bundesland vorgeschrieben sind. Alle Namen, Daten und Werte sind ausgedacht. Wenn du das Beispiel als Vorlage nutzt, gleiche es mit der Berufsordnung deines Landes ab; Nordrhein-Westfalen etwa verlangt in § 6 HebBO NRW mit der Anlage „Richtlinie für die Dokumentation der Hebammenhilfe“, dass alle Befunde in einem formalisierten System erfasst werden und jeder Eintrag der dokumentierenden Hebamme namentlich und zeitlich eindeutig zuzuordnen ist (Anlage zu § 6, Nummern 1 und 2).
Besuchskontext, Mutter und Kind eindeutig zuordnen
Jeder Kontakt beginnt mit demselben Kopf. Er ist kurz, aber ohne ihn hängt der Rest in der Luft.
| Feld | Beispiel | Warum |
|---|---|---|
| Betreute Person | Frau K., geb. 1994 | Eine Akte pro Person; die Mutter ist die Versicherte |
| Kind | Mia K., geb. 2. März 2026, 3.310 g Geburtsgewicht laut Entlassbrief | Eigene Person mit eigenen Befunden; Geburtsdatum bestimmt den Lebenstag |
| Datum, Uhrzeit | 4. März 2026, 9:10–10:25 Uhr | § 630f BGB verlangt Zeitnähe; die Zeiten sind auch die Grundlage der Abrechnung |
| Lebenstag | 3 | Entscheidet über Betreuungsphase und Kontingent |
| Ort, Kontaktart | Hausbesuch, Wohnung der Familie | Leistungsart für die Abrechnung; Kontext für Befunde |
| Anwesend | Frau K., Kind, Partner | Wer Auskunft gab, wer bei Beratung dabei war |
| Vorleistungen | Laut Frau K. keine Hebammenkontakte seit Entlassung am Lebenstag 2 | Kontingent der Versicherten; „laut Frau K.“ kennzeichnet die Quelle |
| Dokumentiert von, am | Hebamme M., 4. März 2026, 12:40 Uhr | Urheberin und Zeitpunkt des Eintrags; in NRW verlangt die Dokumentationsrichtlinie genau diese Zuordnung |
Bei Zwillingen bekommt jedes Kind einen eigenen Block mit Vornamen. „Kind 1“ und „Kind 2“ reichen nur, wenn irgendwo steht, wer wer ist.
Beobachtung, Beratung und weiteres Vorgehen trennen
Vier Arten von Einträgen, die im Alltag gern in einem Satz verschwimmen:
| Art | Erkennbar an | Beispiel |
|---|---|---|
| Beobachtet oder gemessen | Du hast es selbst gesehen, getastet, gemessen; mit Wert, Einheit, Methode | „Gewicht 3.240 g, eigene Waage, unbekleidet“ |
| Berichtet | Die Frau oder der Partner hat es gesagt; als Aussage gekennzeichnet | „Berichtet: Stillen rechts schmerzhaft beim Anlegen“ |
| Getan oder besprochen | Deine Maßnahme, Anleitung, Aufklärung, auch abgelehnte Empfehlungen | „Anlegen in Rückenhaltung gezeigt; Vorstellung beim Kinderarzt empfohlen, Frau K. möchte zunächst abwarten“ |
| Vereinbart | Was als Nächstes passiert und wer es tut | „Nächster Hausbesuch 6. März, Frau K. ruft bei Fieber an“ |
Wenn du diese vier Arten getrennt schreibst, versteht jede Leserin später, was Befund war und was Vermutung.
Zwei Besuche als nachvollziehbarer Verlauf
Erster Hausbesuch, 4. März 2026, Lebenstag 3
Mutter, Frau K.
Berichtet: Geburt am 2. März, spontan, Klinik; laut Entlassbrief Dammriss I°, versorgt. Schlaf in Abschnitten, „ganz okay“. Stillen rechts beim Anlegen schmerzhaft, links gut. Beobachtet: Temperatur 36,9 °C (Ohr). Fundus zwei Querfinger unter Nabel getastet, fest. Lochien laut Frau K. rot, Menge „wie starke Periode“, Einlage gezeigt. Damm: leichte Schwellung, Naht geschlossen, kein Sekret. Brust rechts: Mamille mit kleinem Riss am Warzenhof, keine Rötung der Brust. Beine ohne Druckschmerz. Nicht erhoben: Blutdruck, Gerät im Auto vergessen; beim nächsten Besuch. Getan und besprochen: Anlegen rechts in Rückenhaltung gezeigt, Frau K. hat es einmal selbst umgesetzt. Lochienverlauf und Warnzeichen (Fieber, übler Geruch, plötzlich starke Blutung) besprochen. Dammpflege besprochen. Vereinbart: Nächster Hausbesuch Freitag, 6. März, vormittags. Bei Fieber oder starker Blutung sofort anrufen, Nummer liegt auf dem Kühlschrank.
Kind, Mia K.
Berichtet: Trinkt laut Frau K. etwa alle zwei bis drei Stunden, gestern sechs nasse Windeln, Stuhl gelb und mehrfach. Beobachtet: Gewicht 3.240 g, eigene Waage, unbekleidet (Geburtsgewicht laut Entlassbrief 3.310 g). Haut rosig, am Rumpf leicht gelblich, Skleren nicht gelb. Nabel trocken, Klemme entfernt, kein Sekret. Wach, kräftiges Saugen beim Anlegen beobachtet. Getan und besprochen: Trinkzeichen und Windelzählen erklärt. Neugeborenenscreening laut Entlassbrief in der Klinik erfolgt; Hörscreening ebenfalls. Vereinbart: Gewichtskontrolle am 6. März. Bei Trinkschwäche oder zunehmender Gelbfärbung Anruf, gegebenenfalls Kinderarztpraxis.
Warum steht das da?
| Eintrag | Grund |
|---|---|
| „laut Entlassbrief“, „laut Frau K.“ | Quelle der Information; du hast die Geburt nicht gesehen |
| Waage, Methode, Bekleidung beim Gewicht | Nur so ist der Vergleich am 6. März aussagekräftig |
| „Nicht erhoben: Blutdruck, Gerät vergessen“ | Ehrliche Lücke mit Grund, statt leerem Feld; § 630h BGB vermutet Nichterhobenes sonst als nicht geschehen |
| Warnzeichen mit Beispielen | Aufklärung ist Teil der Dokumentationspflicht nach § 630f Absatz 2 BGB |
| „hat es einmal selbst umgesetzt“ | Wirkung der Maßnahme, nicht nur die Maßnahme |
| Getrennte Blöcke für Mutter und Kind | Zwei Personen, zwei Akten |
Zweiter Hausbesuch, 6. März 2026, Lebenstag 5
Mutter, Frau K.
Berichtet: Stillen rechts „deutlich besser“, nur noch beim ersten Ansaugen kurz schmerzhaft. Schlaf weiterhin in Abschnitten. Stimmung: weint leicht, „aber nicht traurig“, Partner unterstützt. Beobachtet: Blutdruck 112/70 mmHg, rechter Arm, sitzend, nach fünf Minuten Ruhe. Temperatur 36,7 °C (Ohr). Fundus drei Querfinger unter Nabel. Lochien laut Frau K. bräunlich, weniger. Damm: Schwellung rückläufig, Naht reizlos. Mamille rechts: Riss trocken, kein Belag. Getan und besprochen: Anlegen beobachtet, Haltung passt. Stimmungsschwankungen im Wochenbett besprochen; Frau K. weiß, dass sie sich melden kann, wenn es nicht besser wird. Vereinbart: Nächster Hausbesuch Montag, 9. März. Frau K. beobachtet die Stimmung bis dahin.
Kind, Mia K.
Berichtet: Trinkt alle zwei bis drei Stunden, sieben bis acht nasse Windeln, Stuhl gelb. Beobachtet: Gewicht 3.290 g, eigene Waage, unbekleidet (4. März: 3.240 g). Gelbfärbung am Rumpf unverändert leicht, Skleren nicht gelb. Nabel trocken, Rest abgefallen, Grund reizlos. Vereinbart: Gewichtskontrolle 9. März. Bei zunehmender Gelbfärbung oder Trinkschwäche vorher Anruf.
Nachtrag vom 6. März, 18:05 Uhr, Hebamme M.: Beim Eintrag um 12:10 Uhr habe ich unter „Kind“ versehentlich 3.190 g notiert; die Waage zeigte 3.290 g, siehe Foto der Anzeige in meiner Tasche. Korrigiert, der ursprüngliche Wert bleibt sichtbar.
Der Nachtrag zeigt die zulässige Form einer Korrektur: neuer Eintrag mit Zeit, Urheberin, Grund und Bezug; der alte Wert bleibt lesbar. Was dabei technisch nötig ist, steht unter Aufbewahren und berichtigen.
Abgleich mit der Leistungsbeschreibung des Vertrags
Anlage 1.2 des Hebammenhilfevertrags beschreibt, was eine Hilfeleistung im Wochenbett bei Mutter und Kind umfassen kann (Seiten 40–41). Nicht alles ist bei jedem Kontakt nötig; die Liste hilft aber zu prüfen, ob der Verlauf nichts Wesentliches auslässt.
| Inhalt nach Anlage 1.2 | Im Beispiel |
|---|---|
| Mutter: Vitalzeichen und Allgemeinzustand, Rückbildung, Geburtsverletzung oder Kaiserschnittnaht, Brust, Wochenbetthygiene | Temperatur, Blutdruck ab dem zweiten Besuch, Fundus, Lochien, Damm, Mamille |
| Mutter: Beratung und Anleitung zu Wochenbettgymnastik, Empfängnisregulation, Nachbesprechung der Geburt, psychosoziale Belastungen | Stimmung besprochen; Rückbildung, Empfängnisregulation und Geburtsnachbesprechung stehen für spätere Besuche noch offen |
| Kind: Vitalzeichen und Allgemeinzustand, Gewichtskontrolle, Nabelpflege, Ausscheidungen, visuelle Bilirubinkontrolle, Handling und Säuglingspflege | Gewicht mit Methode, Hautfarbe und Skleren, Nabel, Windeln und Stuhl, Trinkzeichen |
| Kind: Information zu U2/U3, Prophylaxen, Impfungen, Kariesprophylaxe, Unfallprävention | Screening laut Entlassbrief notiert; U2/U3, Prophylaxen und Unfallprävention noch offen |
| Stillen: Anlegetechnik, stillbedingte Beschwerden, Milchgewinnung, besondere Stillsituationen | Anlegen gezeigt und beobachtet, Mamillenriss verfolgt |
Offene Punkte sind kein Fehler der Dokumentation, solange sie im Verlauf nachgeholt oder als nicht nötig begründet werden. Sie gehören in die Vereinbarung für den nächsten Besuch.
Unbekannte Angaben, nicht erhobene Werte und spätere Ergänzungen
Drei verschiedene Dinge, die drei verschiedene Einträge brauchen:
| Situation | So schreibst du es | Nicht so |
|---|---|---|
| Du weißt es nicht und kannst es nicht klären | „Blutgruppe Mutter unbekannt, Mutterpass nicht auffindbar“ | Feld leer lassen |
| Du hast es bewusst oder versehentlich nicht erhoben | „Blutdruck nicht gemessen, Gerät vergessen; 6. März nachholen“ | Wert vom letzten Mal übernehmen |
| Du erfährst es später | „Nachtrag 6. März: Entlassbrief nachgereicht, Blutgruppe A Rh+“ | Den Eintrag vom 4. März still ergänzen |
Der Unterschied ist für die Nachvollziehbarkeit entscheidend. „Unbekannt“ ist eine vollständige, ehrliche Angabe.
Die Vorlage mit Quellen und Anwendungshinweisen
Als Gerüst für jeden Wochenbettkontakt:
- Kopf: Person, Kind mit Geburtsdatum, Datum, Uhrzeit von–bis, Lebenstag, Ort oder Kontaktart, Anwesende, bekannte Vorleistungen, Urheberin und Eintragszeit.
- Mutter: Berichtet, Beobachtet mit Methode, Nicht erhoben mit Grund, Getan und besprochen, Vereinbart.
- Kind (je Kind): dieselben fünf Punkte.
- Weiterleitung: Kontakt zur ärztlichen Praxis, Überweisung, Absprache mit Kolleginnen, mit Datum.
- Nachträge: eigener Abschnitt, nie im ursprünglichen Text.
Die Reihenfolge ist Vorschlag, nicht Vorschrift. Vorschrift sind Zeitnähe, Vollständigkeit der wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, erkennbare Korrekturen und zehn Jahre Aufbewahrung nach § 630f BGB sowie die Inhalte, die die Berufsordnung deines Landes verlangt.
Die Abrechnung derselben beiden Besuche zeigt der Artikel Wochenbettbetreuung abrechnen; die Unterschrift der Frau für die Kasse erklärt Versichertenbestätigung.
Hebia führt dich mit passenden Fragen durch den Wochenbettbesuch, hält Mutter und Kind getrennt und zeigt dir beim nächsten Termin, was offen war. Hebia kennenlernen.
Häufige Fragen
Wie unterscheiden sich Befund, Aussage, Maßnahme und Vereinbarung?
Befund: selbst gesehen oder gemessen. Aussage: von der Frau berichtet. Maßnahme: was du getan oder besprochen hast, mit Wirkung. Vereinbarung: was als Nächstes passiert. Schreib sie getrennt.
Was trage ich ein, wenn ein Wert nicht erhoben wurde?
„Nicht erhoben“ mit Grund und, wenn sinnvoll, dem geplanten Nachholtermin.
Wie halte ich Veränderungen zwischen zwei Besuchen fest?
Indem du beim zweiten Besuch den Vergleichswert nennst: „3.290 g (4. März: 3.240 g)“. Der Verlauf steht dann in einer Zeile.
Was gehört in die Notiz und was in den Leistungsnachweis?
In die Notiz alles Fachliche. In die Versichertenbestätigung nur Datum, Uhrzeit, Position und Unterschrift.
Quellenstand
Stand 11. September 2026, geprüft an den Originaldokumenten. Grundlage sind §§ 630f und 630h BGB, § 6 der Berufsordnung für Hebammen NRW (Fassung vom 2. März 2022) mit der Anlage „Richtlinie für die Dokumentation der Hebammenhilfe“ als regionales Beispiel und Anlage 1.2 (Seiten 40–41) des Hebammenhilfevertrags in der Fassung ab 1. April 2026. Der Verlauf ist vollständig erfunden; Werte sind keine Normwerte und Maßnahmen keine Behandlungsempfehlung. Eine fachliche Prüfung der klinischen Vollständigkeit durch eine praktizierende Hebamme ist für die Nutzung als Praxisvorlage vorgesehen. Änderungsvermerk 11. September 2026: Anforderungen der NRW-Dokumentationsrichtlinie (formalisiertes System, namentliche und zeitliche Zuordnung) und ein Abgleich des Beispiels mit der Leistungsbeschreibung in Anlage 1.2 ergänzt; keine Korrektur am erfundenen Verlauf. Nächster Prüfanlass: eine geänderte Berufsordnung oder eine Änderung von § 630f BGB.